Définitions et cadre nosologique
Deux maladies distinctes, un même organe, et un continuum qui relie parfois l'une à l'autre.
Pancréatite aiguë
La pancréatite aiguë (PA) est un processus inflammatoire aigu du pancréas, résultant de l'activation prématurée des enzymes digestives à l'intérieur de la glande, avec atteinte variable des tissus péripancréatiques et, dans les formes graves, d'organes à distance. C'est une maladie hétérogène et imprévisible : la majorité des patients guérissent en quelques jours, mais environ un cinquième développe une nécrose, une défaillance d'organe, ou les deux.
Elle se définit par sa réversibilité potentielle : en l'absence de maladie pancréatique préexistante, la glande peut retrouver une structure et une fonction normales après l'épisode.
Pancréatite chronique
La pancréatite chronique (PC) est un syndrome fibro-inflammatoire pathologique du pancréas, survenant chez des sujets porteurs de facteurs de risque génétiques, environnementaux et/ou autres, qui développent une réponse pathologique persistante à une agression du parenchyme. C'est la définition dite « mécanistique » proposée en 2016, qui a remplacé les définitions purement morphologiques.
Les stigmates avancés — atrophie, fibrose, douleur chronique, déformation et calculs canalaires, insuffisance exocrine et endocrine — sont des manifestations tardives et irréversibles de la maladie. Les définir comme critères diagnostiques revient à ne reconnaître la maladie qu'à son stade terminal : c'est tout l'enjeu du diagnostic précoce.
Le continuum PA → PAR → PC
Le modèle de l'événement sentinelle (hypothèse SAPE, sentinel acute pancreatitis event) propose une séquence en deux temps : un premier épisode aigu déclenche une réponse inflammatoire qui recrute des cellules immunitaires et des cellules étoilées pancréatiques ; si l'agression se répète (alcool, tabac, prédisposition génétique), la réparation bascule vers une fibrose progressive.
| Terme | Ce qu'il désigne exactement |
|---|---|
| Pancréatite aiguë récidivante | Au moins deux épisodes documentés de PA, séparés par un intervalle d'au moins trois mois, avec résolution complète entre les épisodes et sans signe de PC sous-jacente. |
| PA œdémato-interstitielle | Forme la plus fréquente (80 à 90 %) : hypertrophie inflammatoire de la glande sans nécrose, rehaussement homogène au scanner injecté. |
| PA nécrosante | 10 à 20 % des cas : nécrose du parenchyme et/ou des tissus péripancréatiques. La nécrose péripancréatique isolée est la forme la plus fréquente et de meilleur pronostic. |
| Hyperlipasémie isolée | N'est pas une pancréatite. Une lipase élevée sans douleur compatible ne suffit jamais au diagnostic (insuffisance rénale, macrolipasémie, acidocétose, pathologies digestives non pancréatiques). |
| Poussée aiguë sur PC | Épisode douloureux avec élévation enzymatique survenant sur un pancréas déjà fibrosé ; l'élévation de la lipase peut être modeste, voire absente, si la masse acinaire résiduelle est faible. |
Épidémiologie
Une incidence en augmentation régulière depuis trente ans, dans toutes les régions du monde.
Fréquence
- Pancréatite aiguë : incidence mondiale estimée à environ 34 cas pour 100 000 personnes-années, avec de larges variations géographiques (de 5 à plus de 80 selon les séries et les méthodes de recueil). C'est l'une des premières causes d'hospitalisation en gastro-entérologie ; aux États-Unis, elle représente près de 300 000 séjours hospitaliers par an.
- Pancréatite chronique : incidence de l'ordre de 5 à 12 cas pour 100 000 personnes-années, prévalence d'environ 40 à 50 pour 100 000 dans les pays occidentaux.
- Tendance : augmentation continue de l'incidence de la PA, attribuée à la progression de la lithiase biliaire (elle-même liée à l'obésité), à l'hypertriglycéridémie, au vieillissement, mais aussi à un meilleur repérage diagnostique par dosage systématique de la lipasémie.
Mortalité
- Mortalité globale de la PA : 1 à 5 % selon les cohortes, en baisse lente.
- Formes sévères (défaillance d'organe persistante) : 20 à 30 %.
- Association nécrose infectée + défaillance persistante : mortalité pouvant dépasser 30 à 40 %.
- La mortalité est bimodale : précoce (première semaine) par défaillance multiviscérale liée au syndrome de réponse inflammatoire, tardive (au-delà de deux semaines) par infection de la nécrose et ses complications.
Terrain
La répartition étiologique dépend fortement du sexe, de l'âge et du contexte géographique. La PA biliaire prédomine chez la femme après 50 ans (la lithiase vésiculaire y est deux à trois fois plus fréquente) ; la PA alcoolique prédomine chez l'homme entre 35 et 55 ans. Chez l'enfant, les causes dominantes sont tout autres : traumatisme, anomalies canalaires, médicaments, maladies systémiques et causes génétiques.
Rappel anatomique et physiologique
Comprendre pourquoi cet organe est à la fois si silencieux et si dangereux.
Une glande rétropéritonéale, mixte, richement canalaire
Le pancréas adulte pèse 70 à 100 g pour 15 à 20 cm de long. Il se divise en tête (enchâssée dans le cadre duodénal, prolongée par le processus unciné), isthme, corps et queue (au contact du hile splénique). Sa situation rétropéritonéale profonde explique deux caractéristiques cliniques majeures : la douleur transfixiante irradiant dans le dos, et la diffusion des coulées inflammatoires le long des espaces rétropéritonéaux, jusqu'aux gouttières pariéto-coliques et au pelvis.
Le canal de Wirsung draine la glande d'arrière en avant et rejoint la voie biliaire principale dans l'ampoule de Vater, sous le contrôle du sphincter d'Oddi. Le canal de Santorini (accessoire) s'abouche à la papille mineure ; lorsque la fusion des ébauches embryonnaires dorsale et ventrale n'a pas lieu, il devient le canal de drainage principal : c'est le pancreas divisum, présent chez environ 7 % de la population.
Fonction exocrine
Environ 85 % de la masse glandulaire est exocrine (cellules acineuses et canalaires). Elle produit 1,5 à 2 litres de suc pancréatique par jour, riche en bicarbonates (sécrétés par les cellules canalaires sous l'effet de la sécrétine, pour neutraliser le chyme gastrique) et en enzymes (sécrétées par les acini sous l'effet de la cholécystokinine et de la stimulation vagale).
| Enzyme | Substrat | Forme sécrétée |
|---|---|---|
| Trypsine | Protéines | Trypsinogène (proenzyme) — activé par l'entérokinase duodénale, puis auto-activation |
| Chymotrypsine, élastase, carboxypeptidases | Protéines | Proenzymes — activées par la trypsine |
| Lipase pancréatique | Triglycérides | Forme active, nécessite la colipase et les sels biliaires |
| Phospholipase A₂ | Phospholipides membranaires | Proenzyme — activée par la trypsine |
| Amylase | Amidon | Forme active |
Les cinq verrous qui protègent normalement la glande
- Synthèse des protéases sous forme de proenzymes inactives (zymogènes).
- Compartimentation stricte des zymogènes dans des granules, séparés des hydrolases lysosomiales.
- Présence d'un inhibiteur physiologique de la trypsine, le PSTI/SPINK1, qui neutralise les traces de trypsine activée par erreur.
- Autolyse de la trypsine par elle-même et dégradation par la chymotrypsine C (CTRC).
- Concentration intracellulaire de calcium libre maintenue très basse, condition indispensable à la stabilité des zymogènes.
Toutes les causes connues de PA agissent en faisant sauter au moins un de ces verrous — c'est la clé de lecture de la physiopathologie comme de la génétique.
Fonction endocrine
Les îlots de Langerhans ne représentent que 1 à 2 % de la masse de l'organe mais reçoivent une part disproportionnée du débit sanguin. Ils sécrètent l'insuline (cellules β), le glucagon (α), la somatostatine (δ) et le polypeptide pancréatique (PP). Leur destruction par une pancréatite chronique ou une nécrose étendue produit un diabète particulier, dit pancréatoprive ou de type 3c, caractérisé par une carence conjointe en insuline et en glucagon, donc par une instabilité glycémique et un risque hypoglycémique marqué.
Physiopathologie
De l'activation d'une seule enzyme dans une seule cellule à la défaillance multiviscérale.
Événement initial : l'activation intra-acineuse du trypsinogène
Quelle que soit la cause, la séquence converge vers un même point de rupture. L'agression (reflux biliaire, obstruction canalaire, métabolite de l'éthanol, acide gras libre issu de l'hydrolyse des triglycérides) provoque une élévation soutenue et anormale du calcium cytosolique dans la cellule acineuse. Cette élévation bloque l'exocytose apicale et déclenche la co-localisation des granules de zymogènes avec les lysosomes. La cathepsine B lysosomiale clive alors le trypsinogène en trypsine à l'intérieur de la cellule.
La trypsine activée déclenche en cascade l'activation des autres proenzymes. Simultanément, la surcharge calcique altère la fonction mitochondriale : la chute de la production d'ATP empêche la cellule d'entrer en apoptose (processus coûteux en énergie) et l'oriente vers la nécrose, mode de mort cellulaire beaucoup plus inflammatoire, libérant dans le milieu extracellulaire son contenu enzymatique et des signaux de danger (DAMP).
Amplification inflammatoire
Parallèlement et de façon partiellement indépendante de la trypsine, la voie NF-κB est activée dans la cellule acineuse, qui se comporte alors comme une cellule immunitaire : elle produit TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 et des chimiokines qui recrutent neutrophiles et macrophages. L'infiltrat amplifie la lésion (stress oxydatif, protéases neutrophiles), et les médiateurs passent dans la circulation systémique.
Ce déversement produit le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), avec vasodilatation, fuite capillaire, hypovolémie efficace et hypoperfusion splanchnique, laquelle aggrave à son tour la nécrose pancréatique : la boucle est auto-entretenue. C'est le mécanisme de la mortalité précoce par défaillance d'organe, dans un contexte le plus souvent stérile.
Une phase compensatrice anti-inflammatoire (CARS) suit, associée à une immunodépression relative et à une altération de la barrière intestinale. La translocation bactérienne digestive qui en résulte est le mécanisme principal de l'infection secondaire de la nécrose, typiquement entre la deuxième et la quatrième semaine.
Mécanismes propres à la pancréatite chronique
La cellule clé n'est plus l'acinus mais la cellule étoilée pancréatique. Normalement quiescente et chargée de vitamine A, elle s'active en myofibroblaste sous l'effet du TGF-β, du PDGF, de l'acétaldéhyde et du stress oxydatif, et produit une matrice extracellulaire collagénique. Plusieurs hypothèses, aujourd'hui considérées comme complémentaires plutôt que concurrentes, décrivent l'entrée dans la chronicité :
- Nécrose-fibrose : les épisodes aigus répétés laissent des cicatrices qui confluent.
- Toxique-métabolique : l'éthanol et ses métabolites exercent une toxicité directe sur l'acinus et la cellule étoilée.
- Obstruction canalaire : précipitation de bouchons protéiques puis calciques, hyperpression d'amont, atrophie.
- Stress oxydatif : induction du cytochrome P450 (alcool, tabac) et production de radicaux libres.
La douleur chronique, elle, ne s'explique que partiellement par l'hyperpression canalaire. Elle comporte une composante neuropathique majeure : hypertrophie et infiltration inflammatoire des nerfs intrapancréatiques, expression accrue de médiateurs nociceptifs, puis sensibilisation centrale. Ce dernier point explique l'échec fréquent des traitements purement mécaniques (endoscopiques ou chirurgicaux) lorsqu'ils sont proposés tardivement.
Étiologies de la pancréatite aiguë
Deux causes couvrent les trois quarts des cas. Le reste justifie une enquête méthodique, car l'étiologie conditionne le traitement et la prévention des récidives.
| Cause | Fréquence | Points déterminants |
|---|---|---|
| Lithiase biliaire | 40–50 % | Migration d'un calcul, le plus souvent de petite taille (<5 mm) ou d'un micro-calcul. Le calcul est déjà passé dans le duodénum au moment du diagnostic dans la majorité des cas. Risque de récidive de 25 à 30 % à 6 mois en l'absence de cholécystectomie. |
| Alcool | 20–25 % | Seuil habituellement retenu : consommation supérieure à 50 g/jour pendant au moins 5 ans. Moins de 5 % des consommateurs à risque développent une PA : des cofacteurs (tabac, génétique, régime) sont indispensables. Une « première » PA alcoolique révèle souvent une PC déjà installée. |
| Hypertriglycéridémie | 2–10 % | Risque significatif au-delà de 10 mmol/L (≈ 880 mg/dL), franc au-delà de 20 mmol/L. Cause à rechercher en urgence car elle impose un traitement spécifique. Première cause de PA du 3ᵉ trimestre de grossesse après la lithiase. |
| Post-CPRE | 3–10 % | Jusqu'à 15 % chez les patients à haut risque (femme jeune, cathétérisme difficile, injection du canal pancréatique, dysfonction du sphincter d'Oddi suspectée). Complication prévisible, donc prévenable. |
| Médicaments | <5 % | Diagnostic d'élimination reposant sur la chronologie et l'amélioration à l'arrêt. Voir le détail ci-dessous. |
| Obstruction non lithiasique | <5 % | Tumeur (adénocarcinome, TIPMP), sténose, ampullome, parasite. Toute PA sans cause évidente après 40–50 ans doit faire rechercher une tumeur. |
| Hypercalcémie | <1 % | Hyperparathyroïdie primaire principalement ; le calcium favorise l'activation du trypsinogène. |
| Causes génétiques | variable | À évoquer avant 35 ans, en cas de récidives ou d'antécédents familiaux. |
| Auto-immune | 1–2 % | Souvent pseudo-tumorale et corticosensible ; voir la section dédiée. |
| Traumatique, post-opératoire | 1–2 % | Traumatisme fermé de l'abdomen (guidon de vélo chez l'enfant), chirurgie abdominale ou cardiaque avec bas débit. |
| Infectieuse | rare | Oreillons, coxsackie B, CMV, VIH, Ascaris lumbricoides (fréquent en zone d'endémie). |
| Vasculaire, ischémique, toxique | rare | Vascularites, états de choc, venin de scorpion Tityus trinitatis, insecticides organophosphorés. |
| Idiopathique | 10–20 % | Après bilan complet. La microlithiase et les boues biliaires en expliquent une large part : l'écho-endoscopie est l'examen le plus rentable. |
Médicaments : comment raisonner devant une suspicion d'imputabilité
La classification de Badalov hiérarchise les médicaments selon la force des preuves (récidive documentée après réintroduction, nombre de cas rapportés, latence typique). Les molécules les plus solidement associées :
- Immunosuppresseurs et anticancéreux : azathioprine, 6-mercaptopurine, L-asparaginase.
- Neuropsychiatriques : acide valproïque (surtout chez l'enfant).
- Digestifs : mésalazine, sulfasalazine — piège classique, car la maladie inflammatoire chronique de l'intestin traitée peut elle-même se compliquer de PA.
- Anti-infectieux : didanosine, pentamidine, métronidazole, tétracyclines.
- Divers : œstrogènes (par l'intermédiaire d'une hypertriglycéridémie), furosémide, thiazidiques, cimétidine.
Le cas des analogues du GLP-1 mérite une mention : le signal issu des bases de pharmacovigilance n'a pas été confirmé par les grands essais randomisés ni par les méta-analyses, qui ne montrent pas d'excès significatif de PA. La prudence reste de mise en cas d'antécédent personnel de pancréatite, mais ces molécules ne doivent pas être accusées par principe. L'imputabilité médicamenteuse ne doit jamais dispenser de rechercher une lithiase.
Formes génétiques : quels gènes, chez qui les chercher
| Gène | Protéine, mécanisme | Transmission, pénétrance |
|---|---|---|
| PRSS1 | Trypsinogène cationique : mutations gain de fonction rendant la trypsine résistante à sa propre dégradation. | Autosomique dominante, pénétrance ≈ 80 %. Définit la pancréatite héréditaire. |
| SPINK1 | Inhibiteur de la trypsine : perte du principal verrou de sécurité. | Facteur de risque modificateur (variant N34S), rarement suffisant seul. |
| CFTR | Canal chlore : défaut de sécrétion de bicarbonates, suc épais, obstruction canalaire. | Variants faux-sens ou hétérozygotie composite, sans mucoviscidose pulmonaire patente. |
| CTRC | Chymotrypsine C : dégrade normalement la trypsine activée. | Facteur de risque. |
| CASR, CPA1, CLDN2 | Récepteur du calcium, carboxypeptidase A1 (stress du réticulum endoplasmique), jonctions serrées. | Facteurs de susceptibilité, souvent en interaction avec l'alcool. |
Indications raisonnables d'une consultation de génétique : PA récidivante ou PC avant 35 ans sans cause, antécédents familiaux de pancréatite ou de cancer du pancréas, PA de l'enfant. Le résultat modifie le suivi (dépistage du cancer du pancréas dans les formes PRSS1) et le conseil familial, mais n'a pas d'impact thérapeutique direct à ce jour.
Bilan étiologique de première intention, dès l'admission
- Échographie abdominale chez tous les patients, dans les 24 à 48 premières heures, à la recherche d'une lithiase vésiculaire et d'une dilatation des voies biliaires. À répéter si elle est non contributive (interposition gazeuse).
- Bilan hépatique : une ALAT supérieure à 3 fois la normale a une valeur prédictive positive élevée d'origine biliaire.
- Triglycérides et calcémie corrigée (ou calcium ionisé), prélevés précocement : les triglycérides chutent rapidement avec le jeûne et l'on peut manquer la cause.
- Interrogatoire : consommation d'alcool et de tabac quantifiée, tous les médicaments y compris récents et en automédication, antécédents familiaux, épisodes douloureux antérieurs, geste endoscopique ou chirurgical récent, traumatisme.
Deuxième intention : la pancréatite dite « idiopathique »
Le terme ne doit être retenu qu'après une enquête complète. En cas de premier épisode inexpliqué : écho-endoscopie (meilleur examen pour la microlithiase, les petites tumeurs et les anomalies canalaires) et/ou CPRM, éventuellement sensibilisée par la sécrétine. En France, l'Institut national du cancer recommande, après 40 ans, de rechercher spécifiquement un cancer du pancréas devant une PA sans cause identifiée, par scanner et CPRM. Chez le sujet jeune ou en cas de récidive : bilan génétique, recherche de maladie cœliaque, dosage des IgG4.
Diagnostic positif
Deux critères sur trois suffisent — et le troisième n'est alors pas nécessaire.
La règle diagnostique d'Atlanta (révision 2012)
Le diagnostic de pancréatite aiguë repose sur la présence d'au moins deux des trois critères suivants. Lorsque la douleur et la lipasémie sont toutes deux typiques, l'imagerie en coupes n'est pas nécessaire au diagnostic, et sa réalisation systématique à l'admission est explicitement déconseillée.
Vérifier les critères
Sélectionnez les critères présents chez votre patient.
Aucun critère sélectionné.
Présentation clinique
La douleur est le maître symptôme : épigastrique ou de l'hypochondre gauche, d'installation rapide (maximale en moins d'une heure), intense, permanente, irradiant dans le dos « en barre » ou transfixiante chez la moitié des patients, calmée par l'antéflexion et la position en chien de fusil, aggravée par le décubitus dorsal et l'alimentation. Elle s'accompagne de nausées et de vomissements dans 80 à 90 % des cas.
L'examen retrouve une sensibilité épigastrique souvent disproportionnée par rapport à la modestie des signes pariétaux, un iléus réflexe avec météorisme, parfois une défense. Un ictère oriente vers une origine biliaire obstructive. Fièvre, tachycardie, polypnée et oligurie signent le SRIS et doivent être interprétés comme des marqueurs de gravité, non comme une preuve d'infection dans les premiers jours.
Signes rares mais parlants
- Signe de Grey-Turner (ecchymose des flancs) et signe de Cullen (ecchymose péri-ombilicale) : présents dans moins de 3 % des cas, ils traduisent la diffusion d'un hématome rétropéritonéal et sont associés à un mauvais pronostic.
- Panniculite nodulaire des membres inférieurs, parfois associée à des arthrites : syndrome de Schmid, lié à la lipase circulante.
- Rétinopathie de Purtscher : baisse brutale de l'acuité visuelle par occlusion microvasculaire rétinienne.
- Tétanie ou signe de Chvostek par hypocalcémie (saponification des graisses péripancréatiques).
Biologie
La lipasémie est le test de référence : sensibilité et spécificité supérieures à celles de l'amylase, élévation plus précoce et plus durable (4 à 8 jours contre 24 à 48 heures). Le seuil diagnostique est fixé à 3 fois la limite supérieure de la normale.
Quatre erreurs fréquentes sur la lipase
- Doser conjointement l'amylase n'apporte rien et augmente le coût sans gain diagnostique.
- Le taux ne préjuge pas de la gravité : une lipase à 30 fois la normale n'annonce pas une forme sévère.
- Répéter le dosage est inutile pour suivre l'évolution ; seule une reprise douloureuse fait rediscuter le dosage.
- Une lipase normale n'exclut pas totalement le diagnostic : consultation très tardive, poussée sur pancréatite chronique évoluée, ou hypertriglycéridémie majeure interférant avec le dosage (l'amylase peut alors être faussement normale et une dilution de l'échantillon est nécessaire).
Le bilan initial comporte par ailleurs : numération-formule sanguine avec hématocrite, urée et créatinine, ionogramme, glycémie, calcémie, triglycérides, bilan hépatique complet, CRP, gaz du sang en cas de signes de gravité, et un ECG en raison des diagnostics différentiels.
Imagerie
| Examen | Moment | Question à laquelle il répond |
|---|---|---|
| Échographie abdominale | Dans les 24–48 h, chez tous | Lithiase vésiculaire ? Dilatation biliaire ? Elle ne sert pas à évaluer le pancréas, souvent masqué par les gaz. |
| TDM abdominale injectée | À 72–96 h si nécessaire | Étendue de la nécrose et des collections. Réalisée trop tôt, elle sous-estime la nécrose, qui met 3 à 4 jours à se constituer. |
| TDM en urgence | À l'admission | Uniquement si le diagnostic est incertain (doute avec une perforation, un infarctus mésentérique, une dissection) ou en cas d'aggravation brutale. |
| IRM et CPRM | Secondairement | Calcul de la voie biliaire principale, anomalie canalaire, caractérisation du contenu solide d'une collection. Pas d'irradiation, utile chez la femme enceinte et en cas d'insuffisance rénale. |
| Écho-endoscopie | À distance de l'épisode | Microlithiase, petite tumeur, PC débutante. Examen de référence de la PA inexpliquée. Également voie d'abord thérapeutique des collections. |
Principaux diagnostics différentiels
Perforation d'ulcère gastro-duodénal, infarctus mésentérique, occlusion intestinale aiguë, colique hépatique et angiocholite, anévrisme de l'aorte abdominale fissuré, infarctus du myocarde inférieur (l'ECG est systématique devant une douleur épigastrique), acidocétose diabétique (qui peut au demeurant élever la lipase), grossesse extra-utérine rompue chez la femme en âge de procréer.
Évaluer la gravité
Un seul paramètre domine tous les autres : la durée de la défaillance d'organe.
Les trois degrés de la classification d'Atlanta révisée (2012)
Cette classification est rétrospective par construction — elle ne peut être appliquée définitivement qu'après 48 heures d'évolution — mais elle structure le raisonnement et le langage commun entre équipes.
Définir la défaillance d'organe : le score de Marshall modifié
Trois systèmes seulement sont pris en compte. Un score supérieur ou égal à 2 pour l'un d'entre eux définit la défaillance de ce système.
| Système | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|---|
| Respiratoire PaO₂/FiO₂ | >400 | 301–400 | 201–300 | 101–200 | ≤101 |
| Rénal créatininémie, µmol/L | <134 | 134–169 | 170–310 | 311–439 | >439 |
| Cardiovasculaire PA systolique, mmHg | >90 | <90, corrigée par remplissage | <90, non corrigée | <90, pH <7,3 | <90, pH <7,2 |
Scores prédictifs : utilité et limites
Aucun score ne surpasse nettement les autres, et tous partagent le même défaut : une valeur prédictive positive médiocre. Leur intérêt réel est leur valeur prédictive négative élevée, qui aide à identifier les patients pouvant être pris en charge dans un service conventionnel. Ils ne remplacent jamais la réévaluation clinique rapprochée des 48 premières heures.
| Outil | Moment | Contenu et commentaire |
|---|---|---|
| SRIS | Admission, puis répété | Le plus simple et l'un des plus performants : un SRIS persistant à 48 h est fortement associé à la défaillance d'organe et à la mortalité. |
| BISAP | Dans les 24 h | 5 items, calculable au lit du patient (voir ci-dessous). |
| Ranson | Admission + 48 h | 11 critères ; historique, non utilisable avant 48 h, ce qui en limite fortement l'intérêt pratique. |
| APACHE II | Tout moment | Performant mais lourd (12 variables physiologiques) ; il n'a pas été conçu pour la pancréatite. |
| CTSI de Balthazar | Après 72 h | Grade tomodensitométrique (0–4) + pourcentage de nécrose (0, 2, 4 ou 6) ; total sur 10. Corrélé à la morbidité, mal corrélé à la défaillance d'organe précoce. |
| Biomarqueurs | 24–48 h | CRP supérieure à 150 mg/L à 48 h (associée à la nécrose) ; hématocrite élevé et surtout urée en ascension à 24 h, qui est l'un des meilleurs prédicteurs isolés de mortalité ; procalcitonine, plutôt utile au diagnostic d'infection secondaire. |
Score BISAP
Cochez les items présents dans les 24 premières heures. Outil pédagogique : il ne remplace ni l'évaluation clinique ni le jugement du médecin en charge.
Les critères de SRIS, à recalculer plusieurs fois par jour
Au moins deux parmi : température > 38 °C ou < 36 °C ; fréquence cardiaque > 90/min ; fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO₂ < 32 mmHg ; leucocytes > 12 G/L ou < 4 G/L. La disparition du SRIS dans les 48 heures est un excellent signe ; sa persistance impose une surveillance rapprochée, en unité de soins continus ou en réanimation.
Facteurs de risque individuels d'évolution défavorable
Âge supérieur à 60 ans, obésité (IMC > 30), comorbidités (insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, cirrhose), consommation d'alcool active, et surtout la trajectoire des 24 premières heures : un patient dont l'urée monte, dont la diurèse baisse et dont le SRIS persiste malgré un remplissage adapté est un patient qui s'aggrave, quel que soit son score initial.
Histoire naturelle : une maladie en deux temps
Comprendre la chronologie, c'est savoir à quel moment craindre quoi — et surtout à quel moment ne rien faire.
Phase précoce — première semaine
Le moteur est la réponse inflammatoire systémique stérile. La gravité dépend de la présence et de la durée de la défaillance d'organe, et non de l'étendue de la nécrose, qui n'est pas encore constituée.
Enjeux : remplissage prudent et guidé, antalgie, nutrition orale précoce, dépistage répété de la défaillance d'organe, CPRE seulement en cas d'angiocholite.
À ne pas faire : scanner systématique, antibiotiques prophylactiques, tout geste sur les collections.
Phase tardive — au-delà de la première semaine
Elle ne concerne que les formes modérément sévères et sévères. Le moteur devient la morbidité locale : organisation des collections, infection de la nécrose (pic entre la 2ᵉ et la 4ᵉ semaine), complications vasculaires et digestives.
Enjeux : support nutritionnel, diagnostic de l'infection de nécrose, temporisation des gestes, décision collégiale en centre expert.
À ne pas faire : drainer ou opérer une nécrose non encapsulée avant la 4ᵉ semaine, sauf nécessité vitale.
Cette dichotomie n'est pas un artifice académique : elle correspond aux deux pics de mortalité et commande la quasi-totalité des décisions thérapeutiques.
Complications
Les collections se définissent par deux questions : contiennent-elles de la nécrose, et ont-elles plus ou moins de quatre semaines ?
Complications locales : la nomenclature d'Atlanta
| Avant 4 semaines | Après 4 semaines | |
|---|---|---|
| Sans nécrose PA œdémato-interstitielle |
Collection liquidienne aiguë péripancréatique — liquide homogène, sans paroi propre. Résolution spontanée dans la majorité des cas. | Pseudokyste — collection liquidienne encapsulée par une paroi inflammatoire bien définie, sans contenu solide. Beaucoup plus rare qu'on ne le croyait : la plupart des « pseudokystes » décrits sont en réalité des nécroses organisées. |
| Avec nécrose PA nécrosante |
Collection nécrotique aiguë — contenu hétérogène, liquidien et solide, sans paroi. | Nécrose organisée (walled-off necrosis) — contenu hétérogène encapsulé. C'est la cible des traitements de drainage lorsqu'elle devient symptomatique ou infectée. |
Cette distinction n'est pas formelle : drainer une collection nécrotique comme s'il s'agissait d'un pseudokyste, avec un simple drain de petit calibre, conduit à l'échec, à la surinfection et à des interventions en cascade. L'IRM ou l'écho-endoscopie sont plus fiables que la TDM pour affirmer la présence de débris solides.
Infection de la nécrose
- Quand ? Rarement avant le 7ᵉ jour ; incidence maximale entre la 2ᵉ et la 4ᵉ semaine. Elle complique environ un tiers des PA nécrosantes.
- Comment l'évoquer ? Aggravation clinique ou défaillance d'organe secondaire, après une période d'amélioration, avec fièvre et syndrome inflammatoire croissant.
- Comment l'affirmer ? La présence de bulles de gaz extra-digestives dans la collection au scanner est pathognomonique mais inconstante. La ponction à l'aiguille fine pour examen bactériologique n'est plus systématique (faux négatifs, risque de contamination) : le plus souvent, le diagnostic est probabiliste et l'antibiothérapie empirique est débutée sur un faisceau d'arguments.
- Germes : essentiellement d'origine digestive — entérobactéries (E. coli, Klebsiella), entérocoques, anaérobies ; les levures et les germes résistants apparaissent après exposition antibiotique prolongée.
Complications vasculaires
- Thrombose splanchnique (veine splénique, mésentérique supérieure, tronc porte) : jusqu'à 20 % des formes nécrosantes. Elle peut conduire à une hypertension portale segmentaire avec varices gastriques.
- Pseudo-anévrisme artériel, le plus souvent de l'artère splénique, par érosion enzymatique de la paroi. Complication rare mais de mortalité élevée : toute hémorragie digestive ou déglobulisation inexpliquée chez un patient porteur d'une collection impose un angioscanner en urgence. Le traitement est l'embolisation par voie endovasculaire.
- Syndrome du compartiment abdominal : pression intra-abdominale supérieure à 20 mmHg associée à une défaillance d'organe nouvelle, favorisée par l'iléus, l'œdème et un remplissage excessif. Il justifie une mesure de la pression vésicale en cas de forme grave.
Complications canalaires et digestives
- Syndrome du canal pancréatique déconnecté : nécrose de l'isthme isolant un segment de glande encore sécrétant, à l'origine de collections récidivantes, de fistules persistantes et d'ascite pancréatique. Il conditionne souvent une prise en charge longue et spécialisée.
- Fistules pancréatiques externes ou internes, ascite pancréatique riche en amylase, épanchement pleural gauche.
- Sténose duodénale ou biliaire par compression inflammatoire ou fibrose.
- Hémorragie digestive, perforation colique (l'angle colique gauche est au contact des coulées).
Complications systémiques
Syndrome de détresse respiratoire aiguë, insuffisance rénale aiguë (fonctionnelle puis organique), choc, coagulation intravasculaire disséminée, hypocalcémie, hyperglycémie, encéphalopathie, et décompensation de toute comorbidité préexistante — cette dernière étant à elle seule un critère de forme modérément sévère dans la classification d'Atlanta.
Traitement de la pancréatite aiguë
Aucun traitement ne cible la maladie elle-même. Tout repose sur un support précis, précoce, et sur l'abstention de gestes inutiles.
Remplissage vasculaire : modéré, guidé, réévalué
L'hypovolémie initiale est réelle (vomissements, troisième secteur, fuite capillaire) et l'hypoperfusion pancréatique aggrave la nécrose. Mais la doctrine du remplissage massif a été abandonnée.
- Soluté : Ringer lactate, préféré au sérum salé isotonique (moindre acidose hyperchlorémique, réduction plus rapide des marqueurs inflammatoires). Le Ringer lactate est à éviter en cas d'hypercalcémie, puisqu'il contient du calcium.
- Débit : approche modérée. L'essai WATERFALL (2022) a comparé une stratégie agressive (bolus 20 mL/kg puis 3 mL/kg/h) à une stratégie modérée (bolus 10 mL/kg réservé aux patients hypovolémiques, puis 1,5 mL/kg/h). L'essai a été interrompu prématurément : aucun bénéfice sur l'évolution vers une forme sévère, mais une surcharge volémique trois fois plus fréquente dans le bras agressif. Les recommandations américaines de 2024 retiennent depuis une hydratation « modérément agressive ».
- Objectifs de réévaluation (à 3 h, 12 h, puis toutes les 12 h) : diurèse 0,5 à 1 mL/kg/h, fréquence cardiaque < 120/min, pression artérielle moyenne 65 à 85 mmHg, décroissance de l'urée et de l'hématocrite, absence de signes de surcharge (œdèmes, crépitants, prise de poids rapide).
Antalgie
La douleur de la PA est souvent intense et son contrôle est une priorité. Le paracétamol est la base ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à utiliser avec prudence (risque rénal dans un contexte d'hypovolémie). Le recours aux opioïdes ne doit pas être retardé : la crainte classique d'un spasme du sphincter d'Oddi induit par la morphine n'a aucune traduction clinique démontrée, et aucune donnée ne soutient la préférence historique pour la péthidine. L'analgésie péridurale, étudiée dans les formes graves, améliore le contrôle douloureux et la perfusion splanchnique ; sa place exacte reste en cours d'évaluation.
Nutrition : oralement, et tôt
La mise à jeun prolongée est délétère : elle aggrave la dénutrition, l'atrophie villositaire et la translocation bactérienne.
- PA bénigne : réalimentation orale dès que la douleur diminue et que le patient a faim, sans attendre la normalisation de la lipase ni la disparition complète des symptômes. Un régime solide pauvre en graisses est au moins aussi bien toléré qu'une progression liquides puis solides, et raccourcit l'hospitalisation.
- Formes sévères : nutrition entérale, débutée dans les 24 à 72 heures. L'essai PYTHON a montré qu'une sonde naso-entérale posée d'emblée à 24 h n'apporte rien de plus qu'une alimentation orale proposée à 72 h en fonction de la tolérance ; la sonde est donc réservée aux patients qui ne peuvent pas s'alimenter.
- La voie naso-gastrique est équivalente à la voie naso-jéjunale et plus simple à mettre en place.
- La nutrition parentérale n'est qu'un recours de seconde ligne, en cas d'échec ou de contre-indication de la voie entérale (iléus majeur, syndrome du compartiment abdominal).
Antibiotiques : jamais en prophylaxie
L'antibioprophylaxie systématique, y compris en présence d'une nécrose étendue, ne réduit ni la mortalité ni l'incidence de l'infection de nécrose, et sélectionne des germes résistants et des infections fongiques. Les probiotiques sont formellement déconseillés : un essai néerlandais a montré une surmortalité dans le groupe traité.
Une antibiothérapie n'est justifiée qu'en cas d'infection documentée ou fortement suspectée (nécrose infectée, angiocholite, infection extra-pancréatique). Les molécules à bonne diffusion pancréatique sont privilégiées : carbapénèmes, fluoroquinolones et métronidazole, céphalosporines de 3ᵉ génération à forte dose, avec désescalade dès les résultats microbiologiques.
Traitement de la cause biliaire
CPRE : une seule indication urgente
La sphinctérotomie endoscopique en urgence (dans les 24 à 48 h) est indiquée uniquement en cas d'angiocholite associée, ou en cas d'obstruction biliaire persistante documentée. L'essai APEC a montré qu'une CPRE précoce systématique dans les PA biliaires prédites sévères sans angiocholite ne réduit ni les complications ni la mortalité. Dans les autres cas, le bilan biliaire se fait à froid, par CPRM ou écho-endoscopie.
Cholécystectomie : pendant la même hospitalisation
Après une PA biliaire bénigne, la cholécystectomie doit être réalisée avant la sortie. L'essai PONCHO a montré que la différer de plusieurs semaines multiplie par trois le risque de récidive lithiasique (17 % contre 5 %). En cas de PA sévère ou de collections, le geste est différé d'au moins 6 semaines, le temps que les coulées régressent ou s'organisent. Chez un patient non opérable, la sphinctérotomie endoscopique réduit — sans l'annuler — le risque de récidive.
Pancréatite par hypertriglycéridémie
- Jeûne initial, arrêt de tout facteur aggravant (alcool, œstrogènes, corticoïdes), contrôle d'un diabète.
- Insuline intraveineuse à la seringue électrique (avec apport glucosé si nécessaire pour éviter l'hypoglycémie) : elle active la lipoprotéine lipase et fait chuter les triglycérides. L'héparine a été proposée sur le même principe, mais son bénéfice n'est pas démontré et elle peut induire un effet rebond.
- La plasmaphérèse abaisse plus vite les triglycérides mais n'a jamais démontré de bénéfice clinique sur la mortalité ou la gravité ; elle reste discutée au cas par cas dans les formes graves.
- Objectif : ramener les triglycérides sous 5,6 mmol/L (500 mg/dL), puis relais par fibrates, oméga-3, mesures diététiques et contrôle du poids en prévention secondaire.
Prise en charge des collections et de la nécrose
Trois principes, tous validés par des essais randomisés, ont transformé le pronostic de la PA nécrosante :
- Attendre. Aucune indication à drainer une collection stérile asymptomatique, quelle que soit sa taille. Lorsqu'un drainage est nécessaire, il vaut mieux le différer jusqu'à l'encapsulation (environ 4 semaines) : l'essai POINTER a montré qu'un drainage immédiat n'améliore pas le pronostic et conduit à davantage d'interventions.
- Monter en puissance progressivement (step-up). L'essai PANTER a établi la supériorité d'une stratégie débutant par un drainage percutané ou endoscopique, suivi si nécessaire d'une nécrosectomie mini-invasive, sur la nécrosectomie chirurgicale ouverte d'emblée. Près d'un tiers des patients guérissent avec le seul drainage.
- Privilégier la voie endoscopique. Les essais TENSION et MISER ont montré, à mortalité comparable, moins de fistules pancréatiques, moins de complications majeures et des durées d'hospitalisation plus courtes avec l'abord transmural écho-guidé (prothèses d'apposition luminale) qu'avec l'abord chirurgical.
Indications de geste : nécrose infectée ne répondant pas au traitement médical, compression symptomatique (obstruction digestive ou biliaire), douleur persistante, fistule ou syndrome du canal déconnecté. Ces décisions relèvent d'une concertation multidisciplinaire en centre expert.
Ce qu'il ne faut pas faire
- Prescrire un scanner injecté à l'admission d'une PA typique non compliquée.
- Mettre à jeun et perfuser en attendant « que la lipase baisse ».
- Poser une sonde naso-gastrique d'aspiration en l'absence de vomissements incoercibles.
- Débuter une antibiothérapie devant une fièvre isolée des trois premiers jours, qui traduit le SRIS.
- Remplir massivement, « pour couvrir », un patient déjà euvolémique.
- Faire une CPRE à visée diagnostique.
- Opérer ou drainer une nécrose précoce non organisée.
- Laisser sortir un patient après une PA biliaire bénigne sans programme de cholécystectomie.
- Prescrire des inhibiteurs de protéase, de la somatostatine ou des antioxydants à visée curative : aucun n'a démontré d'efficacité.
Situations particulières
Quatre contextes où le raisonnement standard doit être adapté.
Pancréatite post-CPRE : la seule PA que l'on peut prévenir
Elle se définit par une douleur typique avec hyperlipasémie supérieure à 3 fois la normale, survenant dans les 24 heures suivant le geste et justifiant une hospitalisation ou sa prolongation. Une hyperamylasémie isolée post-geste, très fréquente, n'est pas une pancréatite.
Mesures préventives validées
- AINS par voie rectale (indométacine ou diclofénac 100 mg) immédiatement avant ou après le geste, chez tous les patients sans contre-indication : c'est la mesure la mieux établie.
- Hydratation périprocédurale par Ringer lactate chez les patients sans risque de surcharge.
- Prothèse pancréatique temporaire chez les patients à haut risque : un essai randomisé de 2024 a confirmé que l'association prothèse + AINS reste supérieure aux AINS seuls dans cette population.
- Mesures techniques : cathétérisme guidé par fil-guide, limitation des injections du canal pancréatique, opérateur expérimenté, et surtout indication réellement justifiée du geste.
Grossesse
Incidence d'environ 1 pour 3 000 grossesses, surtout au 3ᵉ trimestre et en post-partum. La lithiase biliaire est la première cause, suivie de l'hypertriglycéridémie, dont l'expression est majorée par l'imprégnation œstrogénique. La prise en charge est globalement identique, avec deux adaptations : l'imagerie privilégie l'échographie puis l'IRM sans injection de gadolinium, et la cholécystectomie cœlioscopique, lorsqu'elle est indiquée, est réalisée de préférence au 2ᵉ trimestre. Le pronostic maternel est bon lorsque la prise en charge est précoce, mais le risque de prématurité est augmenté.
Enfant
Les seuils diagnostiques sont les mêmes, mais le spectre étiologique diffère radicalement : traumatisme abdominal, anomalies anatomiques congénitales, médicaments (acide valproïque, L-asparaginase), maladies systémiques, infections virales, causes génétiques et métaboliques. Une PA récidivante chez l'enfant doit conduire à un bilan génétique et morphologique complet. Le pronostic vital est meilleur que chez l'adulte, mais le risque d'évolution vers une pancréatite chronique avec insuffisance fonctionnelle à l'âge adulte est réel.
Sujet âgé et patient fragile
Présentation volontiers trompeuse (confusion, douleur atténuée, forme pseudo-occlusive), comorbidités multiples, tolérance étroite au remplissage. La mortalité est deux à trois fois supérieure à celle de l'adulte jeune à gravité égale. C'est chez ces patients que la balance entre remplissage insuffisant et surcharge iatrogène est la plus délicate, et que la réévaluation rapprochée prend toute sa valeur.
Pancréatite chronique
Une maladie fibro-inflammatoire évolutive, dont les trois manifestations — douleur, maldigestion, diabète — n'apparaissent pas en même temps.
Facteurs de risque : la classification TIGAR-O
Cette grille de lecture a remplacé l'opposition binaire « alcoolique / non alcoolique ». La plupart des patients cumulent plusieurs facteurs, et c'est cette accumulation qui déclenche la maladie.
| Catégorie | Contenu |
|---|---|
| Toxique-métabolique | Alcool (50 à 60 % des cas en Occident), tabac — facteur de risque indépendant, dose-dépendant, et principal accélérateur de la calcification —, hypercalcémie, insuffisance rénale chronique, médicaments. |
| Idiopathique | Formes juvéniles (douleur au premier plan) et séniles (insuffisance exocrine révélatrice, douleur souvent absente). Une part de ces cas relève en réalité de variants génétiques. |
| Génétique | PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, CPA1. |
| Auto-immune | Pancréatite auto-immune de type 1 et de type 2 (section suivante). |
| Récidivante | Pancréatites aiguës sévères ou récidivantes, maladie vasculaire, séquelles de radiothérapie. |
| Obstructive | Tumeur, sténose canalaire, séquelle traumatique, pancreas divisum (dont le rôle propre reste débattu, probablement en tant que cofacteur chez des sujets prédisposés). |
Manifestations cliniques
La douleur
Présente chez 80 à 90 % des patients, elle est le premier motif de consultation et la principale cause d'altération de la qualité de vie. On distingue schématiquement un type A (épisodes douloureux courts, séparés d'intervalles libres) et un type B (douleur continue, prolongée, souvent associée à une complication locale). L'idée ancienne d'un « burn-out » avec disparition spontanée de la douleur au stade d'insuffisance glandulaire est aujourd'hui contestée : elle ne survient que chez une minorité de patients et ne doit jamais servir d'argument pour attendre.
L'insuffisance pancréatique exocrine
Elle n'apparaît cliniquement que lorsque plus de 90 % de la capacité sécrétoire est détruite, en moyenne 10 à 15 ans après le début de la maladie dans les formes alcooliques. Signes : stéatorrhée (selles grasses, abondantes, malodorantes, flottantes), ballonnements, amaigrissement malgré un appétit conservé, carences en vitamines liposolubles (A, D, E, K) avec ostéopénie et ostéoporose fréquentes.
Le diagnostic repose en pratique sur l'élastase fécale-1 : une valeur inférieure à 200 µg/g de selles évoque une insuffisance, inférieure à 100 µg/g une insuffisance sévère. Attention aux faux positifs sur selles liquides (effet de dilution).
Le diabète pancréatoprive (type 3c)
Il survient chez environ un tiers à la moitié des patients après 20 ans d'évolution. Sa particularité : la destruction touche aussi les cellules α, donc la sécrétion de glucagon, ce qui rend les hypoglycémies plus fréquentes, plus profondes et plus difficiles à corriger. L'insulinothérapie est souvent nécessaire, avec des objectifs glycémiques moins stricts que dans le diabète de type 1, et une éducation renforcée sur le risque hypoglycémique.
Diagnostic
| Examen | Apport |
|---|---|
| TDM sans puis avec injection | Calcifications parenchymateuses ou canalaires (très spécifiques), atrophie, dilatation canalaire, complications. Première ligne, mais aveugle aux formes précoces. |
| CPRM, éventuellement avec sécrétine | Analyse fine du canal principal et des branches secondaires (classification de Cambridge), évaluation dynamique de la sécrétion. |
| Écho-endoscopie | Examen le plus sensible pour les formes débutantes (critères de Rosemont, combinant anomalies parenchymateuses et canalaires) ; risque de surdiagnostic chez le fumeur et le consommateur d'alcool. |
| Élastase fécale, tests fonctionnels | Évaluent la fonction, non la morphologie ; indispensables pour poser l'indication d'un traitement substitutif. |
| Histologie | Rarement disponible ; réservée aux formes pseudo-tumorales opérées ou au doute avec une pancréatite auto-immune. |
Le piège permanent : l'adénocarcinome pancréatique
Une masse céphalique chez un patient porteur d'une pancréatite chronique pose un problème diagnostique redoutable : l'imagerie et même les biopsies peuvent être prises en défaut, et les deux maladies coexistent d'autant plus que la PC augmente elle-même le risque de cancer. Toute modification du profil douloureux, tout amaigrissement rapide, tout ictère ou déséquilibre brutal d'un diabète connu doivent faire reprendre le bilan.
Traitement
Mesures fondamentales
- Sevrage complet de l'alcool et du tabac. Ce sont les deux seules interventions qui modifient l'histoire naturelle de la maladie : elles ralentissent la progression, réduisent la fréquence des poussées et diminuent le risque de cancer. Le sevrage tabagique est trop souvent négligé au profit du seul sevrage alcoolique.
- Prise en charge nutritionnelle : repas fractionnés, apports caloriques et protéiques suffisants ; il n'y a pas lieu d'imposer un régime pauvre en graisses, qui aggrave la dénutrition — c'est la dose d'enzymes qu'il faut adapter.
- Dépistage et traitement de l'ostéoporose (ostéodensitométrie), supplémentation en vitamines liposolubles si carence documentée.
Traitement de l'insuffisance exocrine
Extraits pancréatiques gastro-protégés, à la dose de 40 000 à 50 000 unités de lipase par repas principal et de la moitié de cette dose pour les collations, à prendre pendant le repas et non avant. En cas d'efficacité insuffisante : vérifier l'observance et la prise pendant le repas, augmenter la dose, puis associer un inhibiteur de la pompe à protons (l'acidité gastrique inactive les enzymes). L'objectif est clinique et nutritionnel — reprise de poids, disparition de la stéatorrhée — et non biologique.
Traitement de la douleur
- Antalgiques par paliers, en privilégiant le paracétamol et le tramadol ; la prudence est de règle avec les opioïdes forts au long cours (tolérance, hyperalgésie, dépendance chez des patients souvent vulnérables).
- Adjuvants antineuropathiques (prégabaline, antidépresseurs tricycliques) lorsqu'une composante neuropathique est identifiée.
- Traitement endoscopique si la douleur est associée à un obstacle du canal principal : lithotritie extracorporelle pour les calculs obstructifs, prothèse ou dilatation pour les sténoses.
- Chirurgie : dérivation wirsungo-jéjunale (Partington-Rochelle) si le canal est dilaté, interventions combinant résection céphalique et drainage (Frey, Beger) en cas de masse inflammatoire de la tête, duodénopancréatectomie céphalique si un cancer ne peut être écarté. L'essai ESCAPE a montré qu'une chirurgie précoce procure un meilleur contrôle de la douleur qu'une stratégie endoscopique première suivie d'une chirurgie différée : la sensibilisation centrale, une fois installée, ne se laisse plus corriger par la levée de l'obstacle.
- Le bloc cœliaque écho-endoscopique n'a qu'un effet transitoire et une place limitée dans la PC non tumorale.
Risque de cancer du pancréas
La pancréatite chronique multiplie le risque d'adénocarcinome par un facteur de l'ordre de 13 à 16, avec un risque cumulé d'environ 4 % à 20 ans. Ce risque est bien supérieur dans la pancréatite héréditaire liée à PRSS1, où il atteint 40 à 55 % au cours de la vie, justifiant un programme de surveillance en centre expert à partir de la quarantaine. Le tabagisme abaisse d'une vingtaine d'années l'âge de survenue du cancer.
Pancréatite auto-immune
Rare, corticosensible, et surtout : grande imitatrice du cancer du pancréas.
Elle mérite une place à part car la reconnaître évite une duodénopancréatectomie inutile — et la méconnaître fait retarder le traitement d'un cancer. Deux entités distinctes sont décrites, réunies sous un même nom par leur réponse aux corticoïdes.
| Type 1 (associée aux IgG4) | Type 2 (idiopathique, centrée sur le canal) | |
|---|---|---|
| Terrain | Homme, après 60 ans | Adulte jeune, sexe ratio équilibré |
| Histologie | Pancréatite sclérosante lymphoplasmocytaire, infiltrat IgG4+, fibrose storiforme, phlébite oblitérante | Lésions épithéliales granulocytaires, pas d'infiltrat IgG4 |
| Biologie | IgG4 sériques élevées dans environ 70 à 80 % des cas (mais aussi dans 5 % des cancers du pancréas : un taux élevé ne suffit jamais) | IgG4 normales |
| Association | Maladie systémique liée aux IgG4 : cholangite sclérosante, fibrose rétropéritonéale, atteinte salivaire, rénale | Maladie inflammatoire chronique de l'intestin dans environ 30 % des cas |
| Imagerie | Élargissement diffus « en saucisse » avec halo hypodense périphérique, sténose canalaire longue et irrégulière sans dilatation d'amont marquée ; ou forme focale pseudo-tumorale. | |
| Évolution | Rechutes fréquentes (30 à 50 %) | Rechutes rares |
Le diagnostic s'appuie sur les critères diagnostiques internationaux consensuels (ICDC), qui combinent imagerie parenchymateuse et canalaire, sérologie, atteinte d'autres organes, histologie et réponse aux corticoïdes. Le traitement d'attaque repose sur la prednisone (0,6 à 1 mg/kg/j pendant 2 à 4 semaines, puis décroissance progressive), avec une réponse clinique et radiologique attendue en 2 à 4 semaines — l'absence de réponse doit faire reconsidérer le diagnostic de cancer. Les rechutes du type 1 justifient un traitement d'entretien (azathioprine) ou le rituximab.
Pronostic, séquelles et suivi
Une pancréatite aiguë ne s'arrête pas à la sortie d'hospitalisation.
Ce qui reste après l'épisode
- Récidive : environ 20 % après un premier épisode, et davantage si la cause n'est pas traitée (lithiase non opérée, alcool poursuivi).
- Évolution vers une pancréatite chronique : environ 10 % après un premier épisode, jusqu'à 35 % après des épisodes récidivants d'origine alcoolique.
- Diabète : un patient sur quatre environ présente un trouble de la glycorégulation dans les années qui suivent une PA, y compris après une forme bénigne ; le risque croît avec l'étendue de la nécrose.
- Insuffisance exocrine : fréquente après une PA nécrosante (jusqu'à un tiers des cas), souvent méconnue car ses signes sont attribués à une « digestion fragile ».
Un suivi minimal après une pancréatite aiguë
- S'assurer que la cause a été traitée : cholécystectomie programmée, triglycérides contrôlés, calcémie normalisée, médicament suspect arrêté.
- Intervention brève sur la consommation d'alcool : elle réduit significativement les récidives. Sevrage tabagique systématiquement proposé.
- Glycémie à jeun ou HbA1c à 6 et 12 mois, puis annuellement.
- Recherche de signes d'insuffisance exocrine (poids, transit, stéatorrhée) ; élastase fécale au moindre doute.
- Après une PA sans cause identifiée, en particulier après 40 ans : poursuivre l'enquête étiologique, et ne pas se satisfaire de l'étiquette « idiopathique ».
Perspectives
Pour la première fois, un traitement réduit l'incidence des pancréatites aiguës dans une population à risque.
Aucune molécule n'a jamais démontré d'efficacité pour traiter une pancréatite aiguë constituée : inhibiteurs de protéases, somatostatine et analogues, antioxydants, anti-TNF ont tous échoué. Les voies de recherche actuelles portent sur la modulation ciblée des canaux calciques acineux, sur les inflammasomes et sur l'identification précoce des patients à risque d'aggravation par des modèles prédictifs.
Le progrès le plus tangible concerne la prévention chez les patients hypertriglycéridémiques. L'olézarsen, un oligonucléotide antisens ciblant l'ARN messager de l'apolipoprotéine C-III, a réduit les triglycérides de près de 70 % et abaissé de façon très significative l'incidence des pancréatites aiguës dans deux essais de phase 3 (CORE et CORE2, publiés en 2026). Il a été autorisé par la Food and Drug Administration américaine en juin 2026 dans l'hypertriglycéridémie sévère, avec une indication mentionnant explicitement la réduction du risque de pancréatite aiguë — une première. D'autres molécules agissant sur la même voie (inhibiteurs d'apoC-III et d'ANGPTL3) sont en développement.
Auto-évaluation
Six questions pour vérifier les points où l'erreur est la plus fréquente.
1. Un patient présente une douleur épigastrique transfixiante typique et une lipasémie à 8 fois la normale. Faut-il demander un scanner abdominal en urgence ?
2. La lipasémie est à 40 fois la normale. Cela annonce-t-il une forme grave ?
3. Un patient à J2 d'une pancréatite nécrosante est fébrile à 38,6 °C avec une CRP à 280 mg/L. Faut-il débuter une antibiothérapie ?
4. Une pancréatite biliaire bénigne est en voie de guérison à J3. Quand programmer la cholécystectomie ?
5. Une nécrose organisée de 12 cm, stérile et asymptomatique, persiste à la 6ᵉ semaine. Faut-il la drainer ?
6. Un patient suivi pour pancréatite chronique alcoolique a maigri de 6 kg avec une stéatorrhée. Faut-il lui prescrire un régime pauvre en graisses ?
Sources principales
Recommandations de sociétés savantes et essais randomisés cités dans le texte.
Recommandations et classifications
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- Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology 2024;119:419–437.
- Crockett SD, Wani S, Gardner TB, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2018.
- Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. Evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013.
- Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery 2019.
- National Institute for Health and Care Excellence. Pancreatitis (NG104). 2018.
- Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterology Journal 2017.
- Whitcomb DC, Frulloni L, Garg P, et al. Chronic pancreatitis: an international draft consensus proposal for a new mechanistic definition. Pancreatology 2016.
- Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni L, et al. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis. Pancreas 2011.
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Essais randomisés déterminants
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